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手法复律孕妇心律失常
发布日期:2019-1-3文章来源:急诊科:杨慧亮阅读次数:

一天早晨我正在值二线班,突然有患者过来神情紧张的对我说:“大夫我心慌,已经有2个小时了,并且怀孕5个月了,您给我看看吧!”凭着职业敏感性我立马意识到患者可能出现了我们急诊科最常见的心律失常,第一份心电图显示,确实如我所料,是一个室上心律失常。与患者及家属充分沟通后,对患者给予吸气、吹气、改变体位的方式,即复律成功了!大家都很疑惑,你们到底用了什么神奇的方法,让她复律了?

现在我就和大家说说什么叫室上性心动过速(SVT)?室上性心动过速(SVT)指的是所有希氏束及其之上传导系统病变造成的静息状态下心房和(或)心室率超过100/分的心律失常。根据发病机制的不同,SVT具体又分为窦性心动过速、房性心动过速(AT)、大折返房速(包括典型心房扑动)、交界性心动过速、房室结折返性心动过速(AVNRT)以及旁道参与的各种类型心动过速。暂不包括房颤,因其较为特殊,很多指南将其另类讨论。目前妊娠期心律失常确切机制尚不清楚,通常归因于妊娠期血流动力学、激素、和自主神经的相关改变。

妊娠期室上速的治疗通常有三种:

1.手法复律 颈动脉窦按摩成功率仅仅5%-17%,修订版瓦氏成功率可达 50%2015ACC/AHA/HRS 成人室上性心动过速管理指南 I类推荐)

2.药物复律 腺苷为妊娠期一线药物,目前认为半衰期短,不太可能进入胎

儿循环,通常认为对胎儿无副作用,但是中国目前很多医院无此药物。

3.电复律:通常用于血流动力学不稳定或者药物复律无效的患者,由于对胎

儿有一定影响,通常需要在监测胎心下使用。

4.其他:比如射频消融对胎儿有极大副反应通常不是常规,其他药物比如β-受体阻滞剂,美托洛尔、普萘洛尔、维拉帕米均可引起不同程度低血压,普鲁卡因胺可引起狼疮综合征,胺碘酮对胎儿副反应较大,特别是胎儿甲减。

所以根据指南和各种风险比控,目前认为妊娠期手法复律室上速,特别

是采用修订版瓦氏复律法成为首选。它具有快速、简单、无创、成功率高的特点。现在和大家说说什么叫瓦氏复律。

1. 什么是瓦氏试验?

? ? 瓦氏试验(valsalva氏试验),是令病人行强力闭呼动作,通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。因其由意大利解剖学家Antonio Maria Valsalva于1704年提出而命名。

2. 什么是修订版瓦氏试验??

? ?2015年LANCET发表了REVERT研究,提出了一种新的迷走刺激方法,该方法被称为修订版瓦氏动作,其具有快速、安全、无创、成功率高达近50%。该方法具体实施要点如下:

a.患者取半卧位或坐位;

b.取一只10ml注射器(压力大约40mmHg)让患者吹15秒;

c.立即让患者仰卧位并抬高下肢45-90度维持45秒。

3. 传统瓦氏试验的原理?

? ? valsalva动作分为四个时相,phase1是深吸气过程,肺迅速膨胀,可以压迫主动脉导致主动脉内压有一个升高。phase2就是平时所说的valsalva动作,即紧闭声门做呼气动作,这时候胸膜腔内压显着升高甚至达到正值,导致回右心血量显着降低,虽然此时肺循环被有所压缩能相应的向左室挤压一部分血液,但是仍然不能代偿回右心血量减少,所以这个时相回左心血量也是降低的,因而主动脉内压也相应降低,反射性兴奋交感神经引起心动过速。phase3是紧闭的声门突然松开的一个短暂时相,由于此时胸膜腔内压骤降,肺回缩,对主动脉的压迫突然撤除,所以这个时相主动脉内压有一个短暂的降低,引起心率有个短暂升高。phase4才是重点,由于之前紧闭声门引起的胸膜腔内压升高撤除了,所以大量的血液被抽吸进入右心,相应的回左心血量快速增加,主动脉内压也相应增加,反射性兴奋迷走神经,导致了心脏受抑制。这个时相也正是valsalva动作兴奋迷走的关键。

Ⅰ 初始阶段血压轻微上升;

Ⅱ 静脉回流及心输出量减少;

Ⅲ 压力释放主动脉扩张致血压轻微下降;

Ⅳ心输出量恢复过程。

4. 修订版瓦氏试验改进及原理?

修订版瓦氏试验改进及原理:首先半卧位/坐位可以减少回心血量,配合valsalva动作1-3时相,使得动脉压降低,交感兴奋程度增加。而在4时相抬腿可以增加回心血量,使得动脉压增高,从而使反射性兴奋迷走神经程度增加,从而有效的使室上速复律。?

我个人对瓦氏实验复律的心得体会

我院作为大兴区危重孕产妇诊疗中心,妊娠合并室上速患者很多见。以往孕妇都是避讳用药,基本上都是转院。现在大家可以给予配合度高,理解的孕妇开展瓦氏复律。首先简单、无创、风险低、复律成功率高。减轻病患痛苦和奔波之苦(不需要输液打针),还减轻了患者费用和医保支出。但是大家还需要谨记,修改版瓦氏复律并不可以让每个患者获益,它的成功率也只有50%多,故若出现手法复律失败,还是需要药物治疗,必要时电复律都是应该的。但是不管怎么样它还是给我们提供了一个简单、快捷、无创、成功率较前明显上升一个方法,并且并不需要高深的技术,昂贵的设备,大家只需要通过简单的培训就可以达成。

我对瓦氏手法复律的经验分享:1.复律成功的关键是患者配合,所以往往老年人复律成功率偏低,因为配合差,若孕产妇一般状况差对体位变动无法耐受也很难成功。2.哪些受众人群容易复律成功呢?首先是初次发作配合度好的年轻患者。那些反复发作以前反复使用药物复律效果也差的患者,手法复律一般很难成功。3.目前未见手法复律有明显副作用。